preauthorizationとは？医療の前提認証を初心者にもわかる解説共起語・同意語・対義語も併せて解説！

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高岡智則

年齢：33歳性別：男性職業：Webディレクター（兼ライティング・SNS運用担当）居住地：東京都杉並区・永福町の1LDKマンション出身地：神奈川県川崎市身長：176cm 体系：細身〜普通（最近ちょっとお腹が気になる）血液型：A型誕生日：1992年11月20日最終学歴：明治大学・情報コミュニケーション学部卒通勤：京王井の頭線で渋谷まで（通勤20分）家族構成：一人暮らし、実家には両親と2歳下の妹恋愛事情：独身。彼女は2年いない（本人は「忙しいだけ」と言い張る）

preauthorizationとは？

preauthorizationは英語表記のまま使われることが多く、日本語では前提認証と呼ばれることもあります。医療の世界では保険会社が支払う前に、その治療や薬が保険の適用対象になるかどうかを事前に審査するしくみのことを指します。つまり患者さんが受ける治療費の一部を誰がどう負担するかを事前に決める作業です。prior authorizationという別名も同じ意味で使われることがあります。

どういう場面で使われるのか

医療保険の契約には、薬や検査、手術の中で保険が適用されるケースと、そうでないケースがあります。高額な薬剤、特殊な検査・治療、入院の一部など、費用が大きくなる可能性がある場合にpreauthorizationが求められます。審査を通過すると保険が支払いの一部を負担し、患者さんの自己負担が軽減されることが多いです。

審査の流れ

流れはおおよそ次の通りです。まず医師や病院の事務が治療計画を作成し、保険会社のシステムへ提出します。提出する情報は治療名、診断名、薬の名前と用量、治療の根拠となる臨床ガイドライン、代替案の有無などです。保険会社は臨床的妥当性と適応の有無を審査し、承認、条件付き承認、却下のいずれかを返します。条件付き承認の場合、追加情報の提出が求められることがあります。

承認が下りた後と、下りなかったときの動き

承認されれば費用の一部が保険でカバーされ、自己負担が減ります。却下された場合は理由が示され、医師が追加情報を提出して再審査を依頼したり、別の治療法を検討したりします。再審査には時間がかかることがあり、急を要する場合には医師と保険会社が迅速な対応を相談します。

実務のコツと注意点

正確な診断コードと治療計画、臨床根拠の明確さ、そして代替案の有無を、提出資料にしっかり盛り込むことが審査成功のコツです。また、最新の保険ガイドラインを確認して、適用される薬剤や検査の条件を満たしているかをチェックしましょう。

審査の際には医療機関側の体制も影響します。迅速な対応を求められる場面が多いため、資料準備を事前に整えておくとスムーズに進みます。患者さん自身が何をすべきかを理解しておくことも大切です。

用語と仕組みを知ろう

<th>用語

意味
prior authorization	preauthorizationと同義の英語表現。医療保険での同じ手続きの別名。
formulary	保険がカバーする薬の公式リスト。薬がこのリストに載っていれば承認されやすい。
step therapy	まずは安価な治療法を試し、効果がない場合に高価な薬へ変更する方針。
appeal	却下された場合の再審査申請。追加情報の提出や別の治療案の提示を行う。

よくある質問と注意点

Q1 すべての治療にpreauthorizationが必要ですか？ A1 いいえ。対象は薬剤や検査、手術など保険適用の判断が必要なケースに限られます。

Q2 審査はどのくらい時間がかかりますか？ A2 의료機関や保険会社によりますが、通常は数日から数週間程度です。急を要する場合は緊急対応が別枠で用意されることもあります。

実務のまとめ

preauthorizationは費用の妥当性を事前に確認して、患者さんの負担を抑えるための仕組みです。審査には資料の正確さと根拠の明確さが不可欠で、却下された場合の再申請や代替案の検討が必要になることがあります。医師と保険会社、そして患者さんが協力して適切な治療を選択できるようにするのが目的です。

preauthorizationの同意語

事前承認: 医療保険などで、特定の治療・薬剤・サービスが保険適用となるかを事前に認可する制度・手続き。保険者が適用可否を決定する前提となる。
事前認可: 医療保険・公的機関・組織内で、ある行為や費用の支出を事前に認可すること。
事前許可: 特定の行動・利用を事前に許可してもらう制度・手続き。
予備承認: 正式な承認の前段階として、将来的な承認の前提条件を確認する仮承認。
prior authorization: 英語表現。医療保険で、治療や薬剤・検査などが保険適用になるかを事前に認可する制度。
prior approval: 英語表現。事前の承認。計画・費用・手続きの開始前に承認を得ることを指す。
pre-authorization: 英語表現。治療・薬剤・サービスなどの保険適用を事前に認可する手続き。
pre-approval: 英語表現。開始前に承認を得ること。主に融資・ローン・クレジット申請などで使われる用語。
先行承認: プロジェクト開始前に、上位機関や責任者から承認を得ることを指す表現。
先行認可: 正式な業務プロセスの先行段階で承認を得ることを指す表現。

preauthorizationの対義語・反対語

事後承認: preauthorizationの反対概念。手続きや治療を事前に承認するのではなく、事後に正式に承認される状態。
後認可: 事後に認可されること。前もって承認するのではなく、あとから承認が下りるケースを指す表現。
不承認: 承認を与えない、拒否する状態。
未承認: まだ承認されていない状態。今後の審査や手続き待ち。
無許可: 事前の許可がなく、認可が得られていない状態。
無認可: 許可がない、認可を受けていない状態。
却下: 申請が正式に承認されず拒絶されること。前提としての承認を否定する動作に近い概念。
取り消し済みの承認: 一度は承認されたが、その後取り消されて現在は有効でない状態。

preauthorizationの共起語

prior authorization: 保険給付を決定する前に、保険者へ治療・検査・薬剤の適用可否を確認する正式な手続き。事前審査とも呼ばれ、承認が得られれば給付対象となります。
preauthorization: prior authorizationと同義の表現。治療や検査が保険適用になるかを事前に判断してもらう手続きです。
pre-certification: 特定の検査や治療の事前認証。保険給付や適用条件を事前に確認します。
authorization request: 保険者へ承認を求める正式な申請。医療機関が提出する申請書やオンライン申請を指します。
authorization number: 承認が下りたことを示す識別番号。請求時の参照に使われます。
insurer: 被保険者の保険を引き受ける保険者・企業。給付判断の主体です。
insurance company: insurerと同義。保険契約を運用する組織。
payer: 支払者。保険会社や公的機関など、医療費の支払いを担当します。
health plan: 加入している医療保険のプラン。給付範囲や条件を決める設計図です。
clinical criteria: 承認の根拠となる臨床基準。患者の症状・検査結果に基づく判断材料です。
medical necessity: 治療が医学的に必要であると判断される根拠。保険適用の核となる基準です。
coverage: 保険が適用される治療・薬剤の範囲。適用外の例も明示されます。
benefit verification: 保険給付の対象・範囲を事前に確認する作業。被保険者の給付可否を確定します。
CPT codes: Current Procedural Terminologyコード。手技・治療を識別する標準コードです。
ICD-10 codes: 疾病・症状を表す国際疾病分類コード。診断を特定します。
drug formulary: 薬剤表。保険でカバーされる薬のリストと条件を示します。
pharmacy prior authorization: 薬剤の事前承認。特定の薬が保険給付対象かを事前に評価します。
formulary: 薬剤表と同義。保険適用薬剤の公式リストです。
drug prior authorization: 薬剤の個別事前承認。薬の適用可否を審査します。
step therapy: ステップ療法。まず低コストの薬を試し、効果がなければ次の薬へ進む方針です。
denial: 承認が拒否された通知。給付不可の決定を伝えます。
appeal: 不服申立て。承認拒否に対して再審査を求める手続きです。
adjudication: 請求の審査・決定。保険給付の支払い可否を最終判断します。
turnaround time: 承認までに要する処理時間。タイムラインとして重要です。
referral: 紹介状。専門医受診や特定検査を受ける際に必要となる紹介書です。
emergency authorization: 緊急時の承認。緊急性のある治療に対して迅速な認可を行います。
authorization portal: 承認申請・進捗をオンラインで管理するポータルサイトです。
utilization review: 医療資源の適正利用を評価する審査。適切な治療を選ぶ手助けをします。
utilization management: 適正利用を維持するための全体的な管理プロセスです。
credentialing: 医療従事者の資格認定・登録。保険適用の前提となる場合があります。
care coordination: 複数の医療サービスをつなぎ、適切な治療計画を作成・実行する連携業務です。
claims: 保険会社への請求。承認後の支払いを求める手続きです。
coverage determination: 保険給付の最終決定。どの治療が給付対象かを決定します。

preauthorizationの関連用語

preauthorization: 医療・保険の文脈で、治療・検査・処方薬を受ける前に保険者に対して“この処置が給付対象になるか”を確認してもらう手続き。
prior authorization: 前もって保険者の承認を得る制度。医療行為が給付対象になるかを事前に決定する同義語。
事前承認: 医療保険において、治療・検査・薬を実施する前に保険給付の可否を決定する手続き。
事前認可: 事前承認と同義の日本語表現。医療保険の文脈で用いられることが多い。
authorization: 承認・認可の総称。何かを行う許可を得る行為を指す。医療・金融を問わず使われる概念。
authorization hold: クレジットカード決済で、実際の請求前に金額を仮に確保しておく状態（仮承認）。
オーソリゼーション: 英語の authorization の音写。決済・保険・セキュリティなどで使われる用語。
オーソリゼーション・ホールド: 仮承認の状態。後で正式な決済が確定される流れ。
pre-approval: ローン・クレジットカードなどの事前審査で、利用可能性を事前に知らせる仕組み。
pre-certification: 医療分野で、治療計画が保険で適用されるかを事前に認証・承認する手続き。
medical necessity: 医療が保険給付の対象となるための“必要性”を示す基準。
coverage determination: 保険が特定の治療をカバーするかどうかを判断する過程。
utilization management: 医療資源の適正利用を管理・最適化する取り組みや組織的枠組み。
prior authorization request: 医療提供者が保険者へ提出する事前承認の申請。
step therapy: 保険が薬剤を選ぶ際に、まず段階的に最も適切・低リスクの薬を試すルール。
appeal: 事前承認が拒否された場合の異議申し立て手続き。
denial: 承認されず、給付対象外と判断される結果。
eligibility check: 保険の加入資格や給付対象かを事前に確認する作業。
authorization code: 承認が下りた際に付与される識別コード。
real-time authorization: 申請からほぼ即時に承認を得るプロセス。
benefit design: 給付の対象範囲・条件・費用負担など、給付設計の設計活動。
medical policy: 保険がカバーする治療・薬・検査の条件を具体的に示した方針文書。